Intraventrikuläre Hämorrhagie bei Frühgeborenen: Pathophysiologie, Risikofaktoren und Behandlung
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Intraventrikuläre Hämorrhagie bei Frühgeborenen: Pathophysiologie, Risikofaktoren und Behandlung
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Intraventrikuläre Hämorrhagie (IVH) ist eine schwerwiegende Komplikation bei Frühgeborenen, die vor allem diejenigen betrifft, die vor der 30. Schwangerschaftswoche geboren wurden oder weniger als 1500 Gramm wiegen. Obwohl Verbesserungen in der perinatalen und neonatalen Versorgung die Überlebensrate von Frühgeborenen erhöht haben, insbesondere von solchen, die in einem Gestationsalter von weniger als 25 Wochen1 geboren wurden, ist die intraventrikuläre Hämorrhagie weiterhin eine bedeutende Ursache für Morbidität und Mortalität. Die Inzidenz von IVH bei solchen Säuglingen liegt weiterhin bei etwa 25–30 %2,3. Diese Ergebnisse verdeutlichen die Herausforderung, optimale Behandlungsstrategien für IVH zu bestimmen. Dieser Bericht bietet einen Überblick über die Pathophysiologie, die Risikofaktoren und die Behandlung von IVH und betont evidenzbasierte Ansätze in der pränatalen, perinatalen und postnatalen Versorgung.
Pathophysiologie von IVH
IVH entsteht hauptsächlich in der Keimmatrix, einer vorübergehenden, hoch metabolisch aktiven und stark durchbluteten Zellschicht entlang der lateralen Ventrikel. Diese Schicht ist für die Vorläufer der kortikalen Neuronen und hemisphärischen Gliazellen verantwortlich, die anschließend in einem programmierten Muster peripher wandern. Die Germinalmatrix ist während der frühen Schwangerschaft am aktivsten und bildet sich allmählich zurück, wobei nach 32–34 Schwangerschaftswochen nur noch eine kleine Restkomponente an der caudothalamischen Furche verbleibt4. Die hohe Vaskularität der Germinalmatrix macht sie besonders anfällig für Blutungen, insbesondere bei Frühgeborenen, bei denen das unreife Gefäßsystem – gekennzeichnet durch dünnwandige Kapillaren – unter Stress leicht reißt. Zu den Faktoren, die zu dieser Anfälligkeit beitragen, gehören:
- Unreife zerebrale Autoregulation (CAR): Frühgeborenen fehlen robuste autoregulatorische Mechanismen zur Stabilisierung des zerebralen Blutflusses (CBF), wodurch das Gehirn anfällig für Verletzungen durch Hypotonie, Hypertonie oder Schwankungen des systemischen Blutdrucks ist.5,6.
- Entzündliche und hypoxische Faktoren: Erkrankungen wie Chorioamnionitis und postnatale Sepsis verschlimmern die Endothelschädigung und erhöhen das IVH-Risiko. (7)
- Stoffwechselinstabilitäten: Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose destabilisieren das empfindliche Gefäßsystem der Keimschicht8,9.
Risikofaktoren für IVH
Pränatale Risikofaktoren:
- Niedriges Gestationsalter und Geburtsgewicht: Der wichtigste Risikofaktor für IVH der Keimscheibe ist ein sehr niedriges Gestationsalter. Säuglinge, die <30 Wochen alt sind oder <1000 Gramm wiegen, haben das größte Risiko.
- Chorioamnionitis und mütterliche Infektionen: Entzündungen bei der Mutter tragen zu einer frühzeitigen Schädigung der Gehirngefäße bei9.
Postnatale Risikofaktoren:
- Atemnotsyndrom (RDS): Hypoxie und damit verbundene Herausforderungen bei der mechanischen Beatmung erhöhen die IVH-Anfälligkeit.
- Schwankungen des systemischen Drucks: Hypotonie oder Hypertonie können zu einer Ruptur der Hirngefäße führen.
- Hypernatriämie und schnelle Flüssigkeitszufuhr: Diese können osmotische Gradienten stören und das Risiko einer Kapillarleckage erhöhen.
- Sepsis und Koagulopathie: Beide verstärken Entzündungskaskaden und Endothelschäden.
Diagnose und Einstufung
Ultraschalluntersuchung: Die kraniale Ultraschalluntersuchung ist der Goldstandard für die IVH-Diagnose und ermöglicht die frühzeitige Erkennung von Blutungen und die Überwachung auf Komplikationen wie die posthämorrhagische ventrikuläre Dilatation (PHVD).
Papile-Grading-System8:
- Grad I: Hämorrhagie, die auf die Keimschicht beschränkt ist.
- Grad II: Hämorrhagie, die sich in die Ventrikel ausdehnt, aber ohne Dilatation.
- Grad III: Ventrikuläre Hämorrhagie mit begleitender Dilatation.
- Grad IV: Parenchymausdehnung, auch als periventrikulärer hämorrhagischer Infarkt (PVHI) bezeichnet.
MRT zur Prognose: Die kraniale Sonographie ist zwar nach wie vor der Goldstandard für die Routineüberwachung und Früherkennung einer IVH, hat jedoch ihre Grenzen, insbesondere bei der Erkennung geringfügiger Verletzungen des Kleinhirns und der grauen und weißen Substanz. Die Magnetresonanztomographie (MRT) gilt als überlegene Methode zur Darstellung von Verletzungen der weißen Substanz und zur umfassenderen Beurteilung von Hirnschäden. Allerdings gibt es bei der MRT einige Herausforderungen für den breiten Einsatz bei Frühgeborenen. Die Durchführung ist in der Frühphase schwierig, da die meisten Neugeborenen für den Transport instabil sind, der Bildgebungsprozess zeitaufwendig ist, eine Anästhesie erfordert und ein kostenintensives Verfahren ist. Darüber hinaus kann sie die Behandlung in der Frühphase möglicherweise nicht verändern. Trotz dieser Herausforderungen haben Studien gezeigt, dass MRT, insbesondere zur Beurteilung von Verletzungen der weißen Substanz, effektiver ist, wenn sie nach dem postkonzeptionellen Alter von 40 Wochen durchgeführt wird. In diesem Stadium kann die MRT wertvolle Erkenntnisse über kurz- und langfristige Ergebnisse der neurologischen Entwicklung liefern.
Prävention und Behandlungsmanagement
Pränatales Behandlungsmanagement:
- Pränatale Kortikosteroide: Reduzieren nachweislich die IVH-Inzidenz durch Stabilisierung der unreifen zerebrovaskulären Architektur und Verbesserung der neonatalen Atemergebnisse. Studien zeigen, dass die Verabreichung von Kortikosteroiden 24 Stunden bis 7 Tage vor der Frühgeburt die Inzidenz schwerer IVH bei Säuglingen, die in der 22. bis 29. Schwangerschaftswoche geboren werden, signifikant reduziert. Pränatale Steroide werden auch mit einem verbesserten RDS und einer kürzeren Dauer der mechanischen Beatmung in Verbindung gebracht10,11,12.
- Magnesiumsulfat: Wird es während vorzeitiger Wehen verabreicht, verringert es das Risiko einer Zerebralparese (CP) bei überlebenden Neugeborenen, obwohl seine direkte Wirkung auf die IVH-Prävention weniger eindeutig ist.
- Überweisung der Mutter in spezialisierte Zentren mit Neugeborenen-Intensivstationen: Einrichtungen mit Neugeborenen-Intensivstationen (NICUs) verbessern die Überlebensraten und reduzieren schwere IVH durch fortschrittliche Ressourcen und Protokolle.
Perinatales Management:
- Verzögerte Abnabelung (DCC): Eine 30–60 Sekunden nach der Entbindung durchgeführte DCC verbessert die Kreislaufstabilität durch Erhöhung des Blutvolumens und des Hämoglobinspiegels. Es ist erwiesen, dass DCC das Risiko einer schweren IVH um bis zu 50 % reduziert13.
- Optimierung der Arbeitsabläufe im Kreißsaal: Die Gewährleistung der thermischen Stabilität, eine sanfte Behandlung und die Minimierung großer hämodynamischer Veränderungen sind entscheidend für die Verringerung des IVH-Risikos unmittelbar nach der Geburt.
Pränatales Behandlungsmanagement:
- Beatmungsstrategien: Die volumengesteuerte Beatmung (VTV) reduziert das IVH-Risiko, indem sie große Schwankungen des Atemzugvolumens minimiert. Es hat sich gezeigt, dass VTV die Inzidenz schwerer IVH und chronischer Lungenerkrankungen im Vergleich zur druckbegrenzten Beatmung reduziert14.
- Kohlendioxid (CO2)-Management: Eine strenge CO2-Kontrolle ist entscheidend, da sowohl Hyperkapnie als auch Hypokapnie das IVH-Risiko aufgrund schneller zerebrovaskulärer Veränderungen erhöhen15,16.
- Vermeidung von Blutdruckextremen: Die Aufrechterhaltung eines optimalen Blutdrucks ist bei Frühgeborenen von entscheidender Bedeutung, da sowohl Hypotonie als auch Hypertonie mit einem erhöhten IVH-Risiko verbunden sind. Hypotonie betrifft 15–50 % der extrem frühgeborenen Kinder, allerdings gibt es für diese Population keine allgemein anerkannte Definition eines normalen Blutdrucks. Neonatologen definieren Hypotonie in der Regel als einen mittleren arteriellen Blutdruck (ABP), der niedriger ist als das Gestationsalter des Kindes in Wochen. Der Blutdruck allein ist jedoch kein zuverlässiger Indikator für die zerebrale oder systemische Perfusion. Die Verabreichung von inotropen Medikamenten oder eine Volumenexpansion bei hypotensiven Frühgeborenen, die klinische Anzeichen einer ausreichenden Durchblutung aufweisen, kann unnötig sein und das Risiko einer IVH17 unbeabsichtigt erhöhen.
Neonatales Maßnahmenpaket zur IVH-Prävention:
Die Optimierung der Versorgung von Frühgeborenen in den kritischen ersten 72 Lebensstunden wurde als Strategie zur Verringerung der Inzidenz von IVH umfassend untersucht. Die Ergebnisse der verschiedenen Studien sind jedoch nach wie vor uneinheitlich, was den Bedarf an weiteren Forschungsarbeiten zur Festlegung optimaler Behandlungsprotokolle unterstreicht. Zu den allgemein anerkannten Praktiken gehören18,19,20,21.
- Aufrechterhaltung einer Rückenlage mit neutraler Ausrichtung des Kopfes.
- Neigung des Inkubators um 10°C bis 30°C, um eine Kopflage zu vermeiden.
- Minimierung der Handhabung, einschließlich der Begrenzung des Absaugens.
- Vermeidung schneller Spülungen oder Blutentnahmen über intravenöse oder arterielle Wege.
- Verzicht auf routinemäßiges endotracheales Absaugen.
- Bereitstellung zusätzlicher Maßnahmen zur Schmerz- oder Stresslinderung, wie z. B. nicht-nutritives Saugen und Verabreichung von Muttermilch oder Saccharose.
- Überwachung und frühzeitige Intervention: Regelmäßige kraniale Ultraschalluntersuchungen und Kopfumfangmessungen sind unerlässlich, um PHVD zu erkennen und rechtzeitig zu intervenieren.
Komplikationen
IVH kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, wie z. B. periventrikulärem hämorrhagischem Infarkt (PVHI), posthämorrhagischer ventrikulärer Dilatation (PHVD), periventrikulärer Leukomalazie und zerebellärer Blutung.
Periventrikulärer hämorrhagischer Infarkt (PVHI):
PVHI tritt in der Regel einseitig auf und führt zu einer Schädigung der kortikothalamischen Bahnen und zu einer Störung der neuronalen und glialen Migration. Dies wirkt sich negativ auf die Entwicklung der grauen Substanz aus. PVHI ist mit erheblichen Langzeitkomplikationen verbunden: Zerebralparese in 60 % der Fälle, kognitive Beeinträchtigungen in 50 %, Gesichtsfelddefekte in 25 % und Epilepsie in 20 % der Fälle. Das Mortalitätsrisiko steigt mit der Schwere der Verletzung22,23.
Posthämorrhagische ventrikuläre Dilatation (PHVD):
PHVD entwickelt sich oft 1–3 Wochen nach schwerer IVH und betrifft etwa ein Drittel der Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht. MRT zur Prognose: Die kraniale Sonographie ist zwar nach wie vor der Goldstandard für die Routineüberwachung und Früherkennung einer IVH, hat jedoch ihre Grenzen, insbesondere bei der Erkennung geringfügiger Verletzungen des Kleinhirns und der grauen und weißen Substanz. Eine frühzeitige Erkennung ist von entscheidender Bedeutung, und eine regelmäßige Überwachung des Kopfumfangs ist unerlässlich. Eine Zunahme von mehr als 1 mm pro Tag rechtfertigt weitere Untersuchungen, um PHVD effektiv zu diagnostizieren und zu behandeln22.
Behandlung
Derzeit gibt es keine definitive Behandlung für IVH. Die Behandlung konzentriert sich auf unterstützende Pflege, einschließlich der Stabilisierung der Hämodynamik, der Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung und Beatmung, der Bereitstellung angemessener Flüssigkeits- und Nahrungsunterstützung, der Kontrolle von Anfällen und der Behandlung von Komplikationen, sobald sie auftreten.
Prognose
Die Prognose für IVH hängt von der Schwere der Blutung, dem Vorliegen einer Parenchymschädigung und dem Auftreten von Anfällen oder der Notwendigkeit einer Shunt-Platzierung ab8,24. Bei Säuglingen mit IVH Grad I-II kann es zu einer Verzögerung der neurologischen Entwicklung, zu Hörverlust und zu Zerebralparese kommen. Bei IVH Grad I tritt in 6,8 % der Fälle eine Zerebralparese auf, bei IVH Grad II in 8,1 %25. Die Inzidenz von Zerebralparese steigt bei Vorliegen einer ventrikulären Dilatation oder zystischer periventrikulärer Leukomalazie. Bei IVH Grad III-IV tritt in über 50 % der Fälle eine Zerebralparese auf, wobei 75 % der Kinder eine spezielle Förderung benötigen. Die Inzidenz schwerer neurologischer Entwicklungsstörungen bei IVH Grad IV kann 55 % übersteigen und bei PVHI und Shunting auf 86 % ansteigen 22.
Gemäß der NICE-Richtlinie (NG72) ist eine umfassende neurologische Nachsorge, einschließlich Physiotherapie, Ergotherapie und spezialisierter pädagogischer Unterstützung, unerlässlich, um die Ergebnisse für betroffene Säuglinge zu optimieren.
Schlussfolgerung
Die Prävention und Behandlung von IVH bei Frühgeborenen erfordert einen integrativen Ansatz, der die pränatale, perinatale und postnatale Versorgung umfasst. Evidenzbasierte Strategien wie die pränatale Gabe von Kortikosteroiden, das verzögerte Abklemmen der Nabelschnur, eine optimierte Beatmung und neuroprotektive Maßnahmen haben sich als wirksam erwiesen, um die Inzidenz und den Schweregrad von IVH zu reduzieren. Die fortgesetzte Erforschung innovativer Therapien und langfristiger Unterstützungssysteme ist von entscheidender Bedeutung, um die Ergebnisse für diese gefährdete Bevölkerungsgruppe zu verbessern.
Aishlin Lok
Fachärztin für Neonatologie, Bradford Royal Infirmary
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