Hemorragia intraventricular en prematuros: fisiopatología, factores de riesgo y atención médica
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Hemorragia intraventricular en prematuros: fisiopatología, factores de riesgo y atención médica
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La hemorragia intraventricular (HIV) es una complicación crítica en el prematuro, que afecta principalmente a los bebés nacidos antes de las 30 semanas de gestación o con un peso inferior a 1500 gr. Aunque las mejoras en la atención peri- y neonatal han aumentado la tasa de supervivencia de los bebés prematuros, en especial la de los nacidos con una edad gestacional inferior a 25 semanas1, la HIV sigue siendo una importante causa de morbimortalidad. La incidencia de la HIV en estos bebés sigue siendo aproximadamente de entre el 25 y el 30 %2,3. Estos hallazgos ponen de relieve la dificultad de determinar las estrategias óptimas de atención médica de la HIV. En esa revisión se ofrece una descripción general de la fisiopatología, los factores de riesgo y la atención de la HIV, haciendo hincapié en los enfoques basados en los datos en toda la atención pre-, peri- y posnatal.
Fisiopatología de la HIV
La HIV se origina fundamentalmente en la matriz germinal, una capa celular transitoria, muy activa metabólicamente y muy vascularizada, situada a lo largo de los ventrículos laterales. Esta capa es responsable de los precursores de las neuronas corticales y las células neurogliales de los hemisferios cerebrales, que, posteriormente, migran hacia la periferia siguiendo un esquema programado. La matriz germinal está activa sobre todo durante las etapas iniciales de la gestación e involuciona de manera progresiva, de manera que hacia las 32-34 semanas de gestación solo queda un pequeño componente residual en el surco caudotalámico4. La gran vascularización de la matriz germinal la hace particularmente vulnerable a las hemorragias, en particular en los prematuros, cuya vasculatura inmadura, que se caracteriza por capilares de paredes finas, es propensa a romperse con las agresiones. Los factores que contribuyen a esta vulnerabilidad son:
- Inmadurez de la autorregulación cerebral (ARC): los bebés prematuros carecen de mecanismos autorreguladores fuertes para estabilizar el flujo sanguíneo cerebral (FSC), lo que hace que su encéfalo sea susceptible a las lesiones causadas por la hipotensión, la hipertensión o las fluctuaciones en la presión arterial sistémica5,6.
- Factores inflamatorios e hipóxicos: afecciones como la corioamnionitis y la septicemia posnatal agravan el daño endotelial, lo que aumenta el riesgo de HIV.(7)
- Inestabilidades metabólicas: la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis desestabilizan la frágil vasculatura de la matriz germinal 8,9.
Factores de riesgo de HIV
Factores de riesgo prenatales:
- Baja edad gestacional y bajo peso al nacer: el factor de riesgo más importante para la HIV de la matriz germinal es una edad gestacional muy baja. Los bebés nacidos antes de las 30 semanas de gestación o con un peso inferior a los 1000 gramos son los que presentan un mayor riesgo.
- Corioamnionitis e infecciones maternas: la inflamación materna es uno de los factores responsables del daño cerebrovascular temprano9.
Factores de riesgo posnatales:
- Síndrome de dificultad respiratoria (SDR): la hipoxia y las dificultades de la ventilación mecánica asociada aumentan la susceptibilidad a la HIV.
- Fluctuaciones en las presiones sistémicas: la hipotensión y la hipertensión pueden conducir a la rotura de un vaso encefálico.
- Hipernatremia y administración rápida de líquidos: ambas situaciones pueden alterar los gradientes osmóticos y agravar el riesgo de extravasación capilar.
- Septicemia y coagulopatía: ambas aumentan las cascadas inflamatorias y la lesión endotelial.
Diagnóstico y clasificación
Ecografía: la ecografía craneal es el método de referencia para el diagnóstico de la HIV, ya que permite la detección temprana de la hemorragia y la monitorización de complicaciones como la dilatación ventricular poshemorrágica (DVPH).
Sistema de clasificación de Papile8:
- Grado I hemorragia limitada a la matriz germinal.
- Grado II: hemorragia que se extiende hacia los ventrículos, pero sin dilatación.
- Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación concomitante.
- Grado IV: extensión parenquimatosa, también denominada infarto hemorrágico periventricular (IHPV).
RM para pronóstico: aunque la ecografía craneal sigue siendo el método de referencia para el control sistémico y la detección temprana de la HIV, tiene limitaciones, especialmente para detectar lesiones leves en el cerebelo, así como en las materias gris y blanca. La resonancia magnética (RM) se considera superior a la hora de visualizar lesiones en la materia blanca y proporcionar una evaluación más exhaustiva del daño encefálico. Sin embargo, la RM plantea varias dificultades para su uso generalizado en los bebés prematuros. Es difícil de realizar en etapas tempranas, ya que la inestabilidad clínica de la mayoría de neonatos dificulta su transporte, el tiempo de adquisición de las imágenes es muy lento, requiere anestesia y es un procedimiento caro. Además, puede que no modifique la atención médica en las etapas iniciales. A pesar de estas dificultades, en los estudios ha quedado demostrado que la RM es más eficaz si se realiza a una edad de 40 semanas desde la fecundación, sobre todo para evaluar lesiones en la materia blanca. En este estadio, la RM puede ofrecer valiosos conocimientos sobre las consecuencias en el neurodesarrollo a corto y largo plazo.
Prevención y atención médica
Abordaje prenatal:
- Corticoesteroides prenatales: se ha demostrado que reducen la incidencia de la HIV, al estabilizar la estructura cerebrovascular inmadura y mejorar los resultados respiratorios neonatales. En los estudios se demuestra que la administración de corticoesteroides entre 24 horas y 7 días antes del parto prematuro reduce la incidencia de HIV grave en bebés nacidos entre las 22 y las 29 semanas de gestación. Los corticoesteroides prenatales también se asocian a una mejora del SDR y a la reducción de la duración de la ventilación mecánica10,11,12.
- Sulfato de magnesio: Asi se administra durante el trabajo de parto prematuro, reduce el riesgo de parálisis cerebral (PC) en los neonatos supervivientes, aunque su efecto directo en la prevención del HIV está menos claro.
- Traslado de la madre a centros especializados con unidades de cuidados intensivos neonatales: las instalaciones con unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) mejoran las tasas de supervivencia y reducen las HIV graves gracias a unos recursos y unos protocolos avanzados.
Abordaje perinatal:
- Pinzamiento tardío del cordón umbilical (PTC): el PTC realizado entre 30 y 60 segundos después del parto mejora la estabilidad circulatoria al incrementar la volemia y la concentración de hemoglobina. Los datos indican que el PTC reduce el riesgo de HIV grave en hasta un 50 %13.
- Optimización de las prácticas en los paritorios: garantizar la estabilidad de la temperatura, una manipulación cuidadosa y la reducción al mínimo de los grandes cambios hemodinámicos son cruciales para reducir el riesgo de HIV inmediatamente después del parto.
Abordaje posnatal:
- Estrategias de ventilación la ventilación asistida controlada por volumen (VCV) disminuye el riesgo de HIV al reducir al mínimo las grandes fluctuaciones del volumen corriente. Se ha demostrado que la VCV reduce la incidencia de HIV grave y de enfermedad pulmonar crónica en comparación con la ventilación asistida controlada por presión14.
- Manejo del dióxido de carbono (CO2) el control estricto del CO2 es esencial, ya que tanto la hipercapnia como la hipocapnia aumentan el riesgo de HIV debido a los rápidos cambios cerebrovasculares15,16.
- Prevención de valores extremos en la presión arterial: el mantenimiento de una presión arterial óptima es esencial en los prematuros, ya que la hipotensión y la hipertensión se asocian a un aumento del riesgo de HIV. La hipotensión afecta a entre el 15 % y el 50 % de los grandes prematuros, aunque no existe una definición de presión arterial normal universalmente aceptada para esta población. Una práctica habitual entre los neonatólogos es definir hipotensión como una media de la presión arterial (PA) inferior a la edad gestacional del bebé en semanas. Sin embargo, la presión arterial, por sí sola, no es un indicador fiable de la perfusión cerebral o la sistémica. La administración de fármacos inótropos o la reposición de la volemia en bebés prematuros hipotensos que presentan signos clínicos de un riego sanguíneo satisfactorio pueden ser innecesarias y podrían aumentar de manera involuntaria el riesgo de HIV17.
Paquete de medidas asistenciales neonatales para la prevención de la HIV:
Se ha estudiado ampliamente la optimización de la atención a los bebés prematuros durante las críticas 72 primeras horas de vida como estrategia para reducir la incidencia de la HIV. Sin embargo, los resultados de los estudios siguen siendo contradictorios, lo que pone en evidencia la necesidad de realizar más investigaciones para determinar los protocolos de atención óptimos. Las prácticas aceptadas de manera general son18,19,20,21.
- Mantener la línea media en decúbito supino con la cabeza en orientación neutra.
- Inclinar la incubadora en un ángulo de entre 10° y 30° para evitar la posición cabeza abajo.
- Reducir la manipulación al mínimo, lo que incluye la limitación de la aspiración.
- Evitar inyecciones rápidas o la extracción de sangre por vía intravenosa o arterial.
- Abstenerse de practicar la aspiración endotraqueal de manera sistemática.
- Realizar otras intervenciones para el alivio del dolor o el estrés, como la succión no nutritiva y la administración de leche materna o sacarosa.
- Monitorización e intervención temprana: las ecografías craneales y las mediciones de la circunferencia craneal periódicas son esenciales para identificar la DVPH e intervenir a tiempo.
Complicaciones
La HIV puede causar complicaciones graves, como el infarto hemorrágico periventricular (IHPV), la dilatación ventricular poshemorrágica (DVPH), la leucomalacia periventricular y la hemorragia cerebelosa.
Infarto hemorrágico periventricular (IHPV):
El IHPV suele ser unilateral, causa lesiones en las vías corticotalámicas y altera la migración de las neuronas y las células neurogliales. Esto afecta negativamente al desarrollo de la materia gris. El IHPV se asocia a importantes complicaciones a largo plazo: parálisis cerebral en el 60 % de los casos, deterioro cognitivo en el 50%, alteraciones del campo visual en el 25 % y epilepsia en el 20 %. El riesgo de mortalidad aumenta con la gravedad de la lesión22,23.
Dilatación ventricular poshemorrágica (DVPH):
Con frecuencia, la DVPH aparece entre 1 y 3 semanas después de una HIV grave y afecta aproximadamente a un tercio de los bebés prematuros con muy bajo peso al nacer. Aproximadamente en la mitad de los casos aparece hidrocefalia progresiva; de ellos, casi el 15 % requiere cirugía. La detección temprana es fundamental, y la supervisión periódica de la circunferencia craneal resulta esencial. Un incremento de más de 1 mm al día justifica más estudios para diagnosticar y tratar la DVPH de manera eficaz22.
Tratamiento
En la actualidad, no existe un tratamiento definitivo para la HIV. Este se centra en el tratamiento sintomático, incluida la estabilización hemodinámica, que garantice una oxigenación y ventilación satisfactorias, proporcione un soporte nutricional y de líquidos apropiado, controle las convulsiones y aborde las complicaciones a medida que vayan surgiendo.
Pronóstico
El pronóstico de la HIV depende de la gravedad de la hemorragia, la presencia de lesión parenquimatosa y la aparición de convulsiones o la necesidad de colocación de una derivación8,24. Los bebés con HIV de grado I-II pueden presentar retraso del neurodesarrollo, pérdida de audición y parálisis cerebral. En la HIV de grado I, la parálisis cerebral ocurre en el 6,8 % de los casos, y en la HIV de grado II, en el 8,1 %25. La incidencia de la parálisis cerebral aumenta en presencia de dilatación ventricular o leucomalacia periventricular quística. En la HIV de grado III o IV, la parálisis cerebral ocurre en más del 50 % de los casos. El 75 % de estos niños requieren educación especial. La incidencia de trastornos graves del desarrollo neurológico en la HIV de grado IV superó el 55 %, que aumentó hasta el 86 % en presencia de IHPV y derivación22.
Según las directrices del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (National Institute of Clinical Excellence, NICE) británico (NG72), es esencial un seguimiento integral del desarrollo neurológico, lo que incluye fisioterapia, terapia ocupacional y soporte educativo especializado, para optimizar los resultados de los bebés afectados.
Conclusión
Prevenir y tratar la HIV en los bebés prematuros requiere un enfoque integrador que abarque la atención pre-, peri- y posnatal. Las estrategias basadas en los datos disponibles, como los corticoesteroides prenatales, el pinzamiento tardío del cordón umbilical, la optimización de la ventilación asistida y los paquetes de medidas asistenciales neuroprotectoras han demostrado ser eficaces para reducir la incidencia y la gravedad de la HIV. La investigación constante en tratamientos innovadores y en sistemas de soporte a largo plazo es esencial para mejorar los resultados para esta población vulnerable.
Aishlin Lok
Consultor neonatal, Bradford Royal Infirmary
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