Monitorización en la oxigenoterapia de alto flujo y ventilación no invasiva: un aspecto vital de la atención al paciente
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Monitorización en la oxigenoterapia de alto flujo y ventilación no invasiva: un aspecto vital de la atención al paciente
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La oxigenoterapia de alto flujo (HFOT) y la ventilación mecánica no invasiva (NIV) han revolucionado la atención respiratoria al ofrecer alternativas eficaces a la ventilación mecánica invasiva. No obstante, garantizar la seguridad del paciente y el éxito del tratamiento exige una cuidadosa monitorización de los parámetros respiratorios. El doctor Martin Dres de la Universidad de la Sorbona hizo una presentación recientemente en el Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva en Barcelona y ofreció algunos enfoques esclarecedores sobre la monitorización de la HFOT y la NIV, en los que destacó el papel de las técnicas invasivas y las no invasivas sencillas en la predicción de los resultados del tratamiento. Este mes, se analizarán en el blog las últimas estrategias y herramientas de monitorización que mejoran la toma de decisiones clínicas para la HFOT y la NIV.
Monitorización del volumen corriente (VT) durante la NIV
El volumen corriente espirado (VTe) es un parámetro sencillo, pero eficaz, para medir el éxito del tratamiento cuando se atiende a pacientes que reciben NIV. El VTe, usado tradicionalmente en pacientes intubados, se ha revelado como un valioso predictor también para los pacientes que reciben NIV.
En un estudio clave, «Failure of Non-invasive Ventilation for De Novo Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Role of Tidal Volume» de Guillaume et al (1), se midieron los volúmenes corrientes en dos categorías de pacientes diferentes: con hipoxemia leve o con hipoxemia moderada o grave. En el estudio se demostró que los volúmenes corrientes espirados se asocian de manera independiente con el fracaso de la NIV. En los pacientes con hipoxemia moderada o grave, un volumen corriente espirado elevado (por encima de 9,5 ml/kg del peso corporal previsto) se asocia a un mayor riesgo de fracaso de la NIV. De manera similar, en otro estudio de Jean-Pierre Frat (2) se identificó que el volumen corriente medido una hora después del inicio de la NIV puede predecir el fracaso de esta, de manera que un volumen superior a 9 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) se asociaba a un mayor riesgo.
Herramientas con valor pronóstico: índice de ROX e índice de VOX
En el caso de los pacientes que reciben oxigenoterapia de alto flujo (HFOT), no es posible medir el volumen corriente, por lo que los investigadores han propuesto soluciones innovadoras. Un enfoque destacado procede de Cheng et al. (3), quienes informaron de un enfoque para medir el VT generado por los pacientes con soporte de HFOT y crearon un nuevo índice denominado VOX (Volumen-OXigenación) basado en el VT para predecir el fracaso de la cánula nasal de alto flujo (HFNC) en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF).
El índice de VOX (adaptado a partir del índice de ROX, del que hablaremos más adelante) combina SpO2/FiO2 con el VT para evaluar el impulso respiratorio del paciente. Se incluiría al paciente que recibe la HFOT en un ensayo de NIV solamente para medir el volumen corriente, que se utilizaría para predecir el resultado. En el estudio se sugiere que el VT es una mejor estimación del aumento temprano en el impulso respiratorio en comparación con la frecuencia respiratoria que conforma la base del índice de ROX que se suele utilizar. Este enfoque podría aumentar la intervención temprana y mejorar los resultados del paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF) que recibe HFOT.
La determinación del momento apropiado para pasar de la HFOT con respiración espontánea a la ventilación mecánica invasiva (IMV) representa una dificultad importante en el manejo clínico de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (ARF). La HFOT puede evitar la necesidad de intubación en algunos pacientes con ARF; sin embargo, puede causar retrasos innecesarios en el inicio de la ventilación mecánica (MV) y empeorar los resultados clínicos.
El índice de ROX (SpO₂/FiO₂ respecto a la frecuencia respiratoria) es una herramienta establecida para la monitorización de la HFOT, gracias a su sencillez y su aplicación a pie de cama. Se ha confirmado la validez de este método, propuesto por Roca et al. (4), en la predicción del riesgo de intubación endotraqueal (5). Puede leer más sobre el índice de ROX en nuestra publicación anterior del blog: Las ventajas y desventajas del índice de ROX | Blog Inspire
El índice de ROX (frecuencia Respiratoria y OXigenación) indica si la HFOT será efectiva en un paciente o no.
Un índice de ROX superior o igual a 4,88 evaluado a las 2, las 6 y las 12 h es indicativo del éxito del alto flujo y se relaciona con la reducción de la probabilidad de intubación. El descenso de los valores del índice de ROX con el tiempo pueden señalar la necesidad de intervención, lo que ayuda a los médicos a responder con rapidez al deterioro de la capacidad respiratoria. En el caso de los pacientes con ARF y neumonía, el índice de ROX puede identificar a los pacientes con bajo riesgo de fracaso de la HFOT en los que el tratamiento puede continuarse después de transcurridas 12 horas.
El índice de ROX es una proporción y resulta fácil de monitorizar; sin embargo, incluso aunque la frecuencia respiratoria puede indicar un aumento del impulso respiratorio, no es excesivamente sensible a los cambios iniciales leves.
Puede que la frecuencia respiratoria no aumente mucho en respuesta a los cambios tempranos en el impulso respiratorio, lo que reduce la capacidad del índice de ROX para detectar los indicadores tempranos de deterioro de la salud respiratoria.
En combinación, estas herramientas (el índice de ROX y el índice de VOX recientemente propuesto) proporcionan un marco de evaluación integral, que se adapta bien a la dinámica variable de la HFOT y la NIV.
El papel de la monitorización avanzada: balón esofágico
El Dr. Martin Dres también hizo referencia a los métodos de monitorización más avanzados para los pacientes que sufren insuficiencia respiratoria grave. Destacó especialmente un estudio de Italia (6) en el que se analizaba la hipótesis de que el trabajo inspiratorio podría ser un determinante importante del fracaso de la NIV en estos pacientes. Mediante la manometría esofágica se puede obtener una evaluación minuciosa del trabajo inspiratorio. En las investigaciones se ha demostrado que la descompensación respiratoria y el riesgo de daño pulmonar se asocian a un aumento de las presiones inspiratorias.
En este estudio se midieron los cambios en la presión torácica con una sonda nasogástrica especializada (NutriVent) que incluía un sensor de presión y que se introducía antes de comenzar la NIV. La sonda nasogástrica estaba conectada a un dispositivo que medía los cambios de presión al final de la exhalación. Sin embargo, las complejidades de la manometría esofágica impiden su uso generalizado.
El papel de las escalas de disnea en las herramientas de monitorización del paciente
La Sociedad Torácica Estadounidense (American Thoracic Society, ATS) indica que hasta un 50 % de los pacientes ingresados en hospitales de atención especializada y de agudos y el 25 % de los pacientes que solicitan atención en el ámbito ambulatorio sufren disnea, un síntoma frecuente y a menudo debilitante. La disnea, una de las experiencias más angustiantes, se observa en entre el 35 y el 50 % de los pacientes que reciben ventilación mecánica, tanto en el caso de la ventilación mecánica invasiva como la NIV. (7)
A la hora de pronosticar la evolución clínica del paciente, la disnea es un potente predictor de mortalidad que con frecuencia supera a las mediciones fisiológicas habituales. Un grado elevado de disnea poco después de la NIV se asocia a un mayor riesgo de fracaso de esta, en especial en casos de COVID-19 y para los pacientes que reciben NIV, la disnea moderada o grave en una fase temprana se asocia a una mortalidad más elevada y una estancia hospitalaria o en la UCI más prolongada (8).
Según la definición de la ATS, la disnea es «una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente inconfundibles que varían en intensidad». Puesto que la disnea es un síntoma (es decir, la sensación de un estado interno anómalo o desagradable), es necesario distinguirla de signos como la taquipnea, las retracciones intercostales, y el uso de músculos accesorios que los médicos suelen utilizar como indicadores de dificultad respiratoria. (7)
La escala de Borg (0-10), una sencilla herramienta con descriptores verbales vinculados a números concretos, permite a los pacientes que reciben HFOT o NIV y pueden comunicarse calificar su grado de disnea (9). Esta escala capta de manera eficaz cómo siente el paciente su respiración, al ofrecer una evaluación basada en categorías con propiedades en forma de proporciones. Según la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias-Sociedad Europea de Medicina Intensiva (European Respiratory Society-European Society of Intensive Care Medicine, ERS-ESICM), la escala de Borg es sorprendentemente precisa como medida subjetiva, lo que la convierte en una valiosa adición a las herramientas de monitorización del paciente. (8)
Monitorización y toma de decisiones: hacia un enfoque integrado
En la oxigenoterapia de alto flujo (HFOT) y la ventilación mecánica no invasiva (NIV) es esencial una estrecha monitorización que respalde la toma de decisiones clínicas oportunas y mejore los resultados de los pacientes. Herramientas como los índices de ROX y de VOX, junto con medidas como el volumen corriente y las escalas de disnea, ofrecen unos valiosos conocimientos sobre la capacidad respiratoria y el éxito del tratamiento. Los métodos avanzados, como la manometría esofágica, ofrecen un mayor conocimiento en los casos graves, a través de técnicas no invasivas más sencillas que siguen siendo prácticas y ampliamente accesibles.
Mientras las estrategias de monitorización continúan evolucionando, estas herramientas permiten a los médicos detectar signos tempranos de deterioro, lo que mejora la atención respiratoria. Mediante la integración de enfoques de monitorización avanzados y accesibles, los profesionales sanitarios pueden adaptar mejor las intervenciones, lo que reduce la necesidad de ventilación mecánica invasiva, al tiempo que garantiza los mejores resultados posibles para los pacientes que reciben HFOT y NIV.
Abby Lennon
Enfermera asesora clínica
Referencias
- Carteaux, Guillaume et al Failure of Noninvasive Ventilation for De Novo Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Role of Tidal Volume*. Critical Care Medicine 44(2):p 282-290, February 2016. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000001379 Critical Care Medicine
- Frat, Jean-Pierre MD et al. Predictors of Intubation in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure Treated With a Noninvasive Oxygenation Strategy*. Critical Care Medicine 46(2):p 208-215, February 2018. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000002818. Critical Care Medicine
- Chen D, Heunks L, Pan C, Xie J, Qiu H, Yang Y, Liu L. A Novel Index to Predict the Failure of High-Flow Nasal Cannula in Patients with Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Pilot Study. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Oct 1;206(7):910-913. doi: 10.1164/rccm.202203-0561LE. PMID: 35671485; PMCID: PMC9799263. A Novel Index to Predict the Failure of High-Flow Nasal Cannula in Patients with Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Pilot Study – PMC
- Roca et al, An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jun 1;199(11):1368-1376. doi: 10.1164/rccm.201803-0589OC. PMID: 30576221. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
- Roca et al, Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index,Journal of Critical Care, Volume 35, 2016,Pages 200-205, ISSN 0883-9441, https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.05.022. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index – ScienceDirect
- Tonelli R, Fantini R, Tabbì L, Castaniere I, Pisani L, Pellegrino MR, Della Casa G, D’Amico R, Girardis M, Nava S, Clini EM, Marchioni A. Early Inspiratory Effort Assessment by Esophageal Manometry Predicts Noninvasive Ventilation Outcome in De Novo Respiratory Failure. A Pilot Study. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 15;202(4):558-567. doi: 10.1164/rccm.201912-2512OC. PMID: 32325004; PMCID: PMC7427381. Early Inspiratory Effort Assessment by Esophageal Manometry Predicts Noninvasive Ventilation Outcome in De Novo Respiratory Failure. A Pilot Study – PMC
- Parshall, M. B., Schwartzstein, R. M., Adams, L., Banzett, R. B., Manning, H. L., Bourbeau, J., Calverley, P. M., Gift, A. G., Harver, A., Lareau, S. C., Mahler, D. A., Meek, P. M., & O’Donnell, D. E. (2012). An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 185(4), 435–452. https://doi.org/10.1164/rccm.201111-2042st
- Demoule, A., Decavele, M., Antonelli, M. et al. Dyspnoea in acutely ill mechanically ventilated adult patients: an ERS/ESICM statement. Intensive Care Med 50, 159–180 (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-023-07246-x
